内镜黏膜下剥离术（ESD）是目前治疗早期胃肠癌及癌前病变的一种新的微创方法，可以达到和手术一样的效果，是指在内窥镜下使用高频电刀和特殊器械，胃肠道病变（包括早期胃肠道肿瘤）逐渐剥离其下的正常黏膜下层，从而达到彻底切除病灶的目的。
一、ESD的优点
ESD这是一种先进的内窥镜技术，可实现胃肠道浅表病变的根治性切除，同时避免手术和保存器官，全部病灶切除，切缘阴性。
与传统的内镜黏膜切除术相比（EMR）相比，其优点在于可用于大于直径2cm病变被整块切除，避免切片，从而避免局部复发。
整个病变切除后可以进行组织病理学分析，以确定它是否是治愈性切除。
不管表面损伤的大小、以及该位置是否有纤维化，ESD可以切除，然而，上述优点如下:穿孔、代价是出血风险增加和手术时间延长。
它具有以下优点：
1.创伤小、而不改变消化道的结构、规避手术风险，减少术后生活质量下降；
2.患者可以在多个地点接受多种治疗；
3.以便医生获得完整的组织病理学标本进行分析；
4.对于面积大、形状不规则或并发溃疡的患者、肿瘤的疤痕96%以上切除率，以降低复发概率。
5.对疗效的评价非常乐观，根据相关研究：
- 早期胃癌可以达到很高的全切除率（92％~97％）和完全切除率（73.6％~94.7％），5总年存活率和5年疾病存活率分别为96.2％~97.1％和100％。
- 食管ESD的整块切除率和完全切除率分别为90％~100％和87.9％~97.4％；病变局限于粘膜的上皮或固有层，侵袭深度超过粘膜的固有层，在接受ESD后处理5年存活率分别为100％和85％。
- 结直肠ESD全切除率和治愈切除率分别为82.8％和75.5％。
总之，ESD这是一种经济、安全、治疗消化道浅表疾病的可靠方法。
二、ESD指示
1.消化道巨大扁平息肉
大于直径2 cm胃肠道宽基息肉和无蒂息肉。
2. 早期胃肠癌
ESD治疗消化道早期肿瘤指示为淋巴结转移，不管损伤的位置和大小，可以应用ESD切除。在日本，ESD它已被确立为早期上消化道肿瘤内镜切除术的标准方法。
目前 ESD 治疗早期胃癌的适应症是：
（1）分化型粘膜内癌、无溃疡发生；
（2）溃疡、分化型粘膜内癌，病灶直径<30mm；
（3）sm1浸润性腺癌，无溃疡发生，无淋巴的血液转移，病灶直径小于30mm；
（4）低分化型粘膜内癌，无溃疡发生，病灶直径<20mm。
年老体弱者，有手术禁忌症或怀疑有淋巴结转移的粘膜下癌可作为相对指征。
3. 消化道粘膜下肿瘤
消化道粘膜下肿瘤（SML）指起源于消化道上皮以下组织的一大类实体瘤，包括平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、神经源性肿瘤、类癌、异位胰腺、囊肿、静脉肿瘤等，对于直径＞2 cm粘膜下隆起ESD治疗。
表1 胃癌ESD治疗指示
上图：食管病变ESD适应证
表2 结肠直肠病变 ESD 适应证
三、ESD禁忌症
1.病灶隆起试验呈阴性（注射生理盐水后基底部分无明显隆起），提示病变基底黏膜下层与基底层之间存在粘连，肿瘤可能已经渗入肌肉组织。
2.心脏、大血管手术后服用抗凝剂、血液病、凝血功能障碍，在凝血功能被纠正之前，严禁ESD治疗。
3. ESD在肿瘤在剥离过程中，技术难度较高，耗费时间的，患者在清醒状态下难以忍受，术中上消化道分泌物和胃腔内血性液体、污渍等。容易引起病人咳嗽、误吸、窒息等。全身麻醉下手术、气管插管比较安全。
四、ESD的准备
1.ESD的常见项目
常见项目：
胃肠内镜治疗、高频发生器、针形切割器、终端绝缘手术刀（IT刀）、钩形电刀、圈套器、透明帽、热活检钳、氩气刀、钛夹、注水泵等。
常用的粘膜下注射有：
生理盐水、20%葡萄糖溶液、甘油果糖、用生理盐水稀释4倍的透明质酸盐、用甘油稀释4倍的透明质酸盐、纤维蛋白原、1:200000肾上腺素和1:20000靛蓝胭脂等。
2.ESD手术前准备
- 掌握无痛内镜指示及禁忌证，详细询问患者年龄，无心肺疾病或高血压病史，了解药物过敏史，进行必要的术前检查：血常规、凝血功能、血生化、心电图、胸部x光等常规检查。
- 要积极有效地与患者及家属沟通，无痛内窥镜检查ESD的目的、治疗过程、安全和优势通知，减轻和消除病人的恐惧心理，介绍成功案例，稳定情绪，积极配合治疗。
- 要求病人前一夜有光、易消化的食物，术前12h禁食。
五、ESD的基本步骤
基本步骤如下图所示：
下面详细解释：
1.标记：
使用针刀或APC在病变的边缘0.5～1.0cm进行电凝标记。
2.抬起：
在病变的边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点约2ml，重复注射，直到病变明显解除。上消化道黏膜下注射的原则是先肛门侧后口腔侧，下消化道黏膜下注射:先口腔侧再肛门侧。
3.切缘：
使用针刀、HOOK刀、IT用刀沿着病灶边缘的标记点切开黏膜。切缘会导致出血。一旦发生出血，要及时处理，治疗器械可用于电凝止血或热活检钳用于电凝止血；当边缘切得太深时，会导致切口处穿孔，可以用金属夹子夹住，不需要终止ESD治疗。
4.剥离：
应用IT刀或HOOK用小刀沿着切割边缘剥离病理粘膜下层，切除后，用针固定病变并送去病理检查。
5.伤口治疗：
应在完全剥离病变后处理伤口，出血点应该被堵住：
面积较大或侵犯程度较深的伤口，用金属夹子夹住，防止术后穿孔。
- 手术后病人严格禁食，给予酸抑制、抗炎、以及止血药和粘膜保护药，逐渐放开饮食。
- 一般课程８周质子泵抑制剂疗法，大伤口手术后基本可以愈合。
- 术后定期内镜随访，可了解伤口愈合程度及病灶复发情况。
六、ESD并发症及其治疗
1.出血
出血大多发生在手术中或手术后24h内，反复充分的黏膜下注射有助于预防ESD术中出血；在剥离过程中，少量出血可以直接使用0.9%NaCl溶液或2%用冰去甲肾上腺素溶液冲洗，少量出血可以用电凝法治疗，用热活检钳烧灼大血管，如有必要，可使用金属夹进行夹紧处理。
在ESD所有暴露在伤口中的小血管都应在手术后进行处理，必要时，用金属夹子夹住伤口，在伤口治疗时应特别注意，尤其是在固有肌层中，切除后剩下的肌肉层很薄，使用APC电凝伤口血管容易造成穿孔。现在我不提倡APC方法对创伤血管进行处理。
术后常规使用质子泵抑制剂（静脉滴注）3d，可以有效降低延迟出血的概率，口服8周，能促进溃疡面的愈合。
2.穿孔
可以用金属夹夹住较小的穿孔，保留胃管用于观察，穿孔较大的内窥镜无法闭合伤口，或者并发出血，应及时转腹腔镜修复穿孔伤口。
内窥镜下金属钳后穿孔，内科保守治疗，比如胃肠减压、禁食水和PPI治疗后愈合，少数大穿孔需要手术治疗。在手术中避免胃肠穿孔最重要的是ESD手术过程中保持手术视野清晰。
3.狭窄
狭窄主要是食道ESD并发症后，也可在贲门和幽门前区发现ESD术后。
切除病变的面积和周长与狭窄的风险相关。食管周围环ESD术后狭窄的发生率与对照组相似100%。ESD术后狭窄可以通过使用激素来预防，治疗可以通过食道扩张来实现。
七、ESD术后护理
1.做好病人复苏护理，做好转变;
2.病理标本及时送检;
3.告诉病人严格卧床休息24h，避免大型活动，观察是否有发热、心悸、冷汗、腹痛、血液感染和出血并发症;
4.手术后禁食48~72h，然后换成温凉的液体（米汤、面汤\牛奶等），逐渐过渡到半流质饮食（软面条、粥等），禁食粗糙辛辣的食物，半个月内避免重体力活动，延长大出血伤口患者的禁食时间，按照医生的建议给予营养、抗感染、制酸药物的应用;
5.ESD手术中使用的金属夹会随着伤口的愈合而脱落并自行排出，好好给病人解释，消除患者的顾虑。手术伤口会形成溃疡，一般1～2数月后完全愈合，指导患者定期复查随访内窥镜检查。
6.术后病理为高级别上皮内瘤变、粘膜癌、浅表黏膜下癌局部残留和复发的风险需要密切随访。间隔3个月、6个月、12个月、1年、1年、1年共6次随访，如有必要，增加腹部增强CT，如有局部复发，可及时行内镜切除！
八、患者注意事项
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